16.09.2020

Abrechnungsbetrug: Die Ermittlungen der Kassen

Dortmund/Hannover – Um sich gegen Abrechnungsbetrug zu wehren, setzen Kassen auf eigene Ermittlungseinheiten. Aktuell verfolgt das Team der AOK Nordwest 959 Fälle. Allein in den vergangenen zwei Jahren holten die Spezialisten über 3,8 Millionen Euro zurück. Rechtsanwalt Dr. Jürgen Mosler, Leiter des Fachbereichs Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen, hat seinen Tätigkeitsbericht 2018/2019 vorgestellt.

Laut Bericht gab es erfolgreiche Rückforderungen in folgenden Bereichen: Häusliche Krankenpflege (1,5 Millionen Euro), Arznei- und Verbandsmittel (1,4 Millionen Euro), ärztliche Behandlung (745.000 Euro), Hilfsmittel (119.000 Euro), Pflegeversicherung (37.000 Euro).

Die Prüfgruppe Abrechnungsmanipulation der KKH Kaufmännische Krankenkasse registrierte im vergangenen Jahr bundesweit 476 neu aufgedeckte Fälle – 55 Prozent mehr als 2018. Der KKH ist durch Falschabrechnungen 2019 ein Schaden in Höhe von mehr als einer Million Euro entstanden. „Das Gesundheitssystem ist sehr anfällig für Straftaten“, sagt die Chefermittlerin Dina Michels. Traurige Nummer eins bei den Neufällen bilden ihr zufolge wie bereits im Vorjahr ambulante Pflegedienste. Auf ihr Konto gehen 210 Fälle, das sind knapp die Hälfte der Fälle. Es folgen Krankengymnasten und Physiotherapeuten mit 82 Fällen, Ärzte mit 42, Apotheker mit 25 sowie Zahnärzte mit 23 Fällen. Die höchste Schadenssumme mit mehr als 477.000 Euro verursachten im vergangenen Jahr Apotheken. Auf Rang zwei stehen Betrügereien von Ärzten wie zum Beispiel die mehrfache Abrechnung nur einmal erbrachter Untersuchungen oder Behandlungen. Hier belaufen sich die Forderungen allein der KKH auf rund 161.300 Euro.

Die AOK Nordwest fordert Schwerpunktstaatsanwaltschaften, die sich ausschließlich mit Wirtschaftskriminalität im Gesundheitswesen beschäftigen. Solche hätten sich bereits in anderen Bundesländern bewährt. Das sieht auch die KKH so. Außerdem verlangt die AOK klare datenschutzrechtliche Regelungen: Sie sollen bei Ermittlungen künftig einen direkten Datenaustausch der Sozialversicherungsträger ermöglichen.
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