20.11.2019

Volkskrankheiten: Psychologische und psychosoziale Aspekte bei Behandlung berücksichtigen und Folgeerkrankungen vermeiden

Schonende medizintechnologische Verfahren optimieren Prävention, Diagnostik und Therapie bei Bluthochdruck, Herzerkrankungen, Inkontinenz und Adipositas

Volkskrankheiten: Psychologische und psychosoziale Aspekte bei Behandlung berücksichtigen und Folgeerkrankungen vermeidenWiesbaden – Bei zahlreichen Volkskrankheiten spielen Alter, psychosoziale Aspekte und Geschlecht bei der rechtzeitigen Diagnose, der Auswahl geeigneter Therapieansätze als auch dem Umgang des Patienten mit seiner Erkrankung eine entscheidende Rolle. Beispielsweise haben Patienten mit Adipositas oder Inkontinenz häufig einen erheblichen psychischen Leidensdruck bis hin zu Depressionen, was sie von einem aktiven Umgang mit der Erkrankung und sinnvollen therapieunterstützenden Verhaltensmaßnahmen abhalten kann. Auf einer Veranstaltung der Aktion Meditech im Oktober in Hamburg betonten Experten die hohe Bedeutung der Gesundheitsaufklärung für eine rechtzeitige Diagnose und Therapie als auch die Notwendigkeit einer interdisziplinären Zusammenarbeit bei der Behandlung. Innovative medizintechnologische Verfahren und Hilfsmittel können hier helfen, Folgeerkrankungen und vorzeitige Todesfälle zu vermeiden und ermöglichen den Patienten, wieder am gesellschaftlichen Leben teilnehmen zu können.

Bluthochdruck ist führende vermeidbare Ursache für vorzeitigen Tod

Etwa die Hälfte aller Todesfälle in Deutschland geht auf Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems zurück. Bluthochdruck – als einer der wichtigsten Risikofaktoren – ist in den meisten Fällen daran beteiligt. "Bluthochdruck ist die Mutter aller kardiovaskulären Erkrankungen", stellte Professor Dr. Joachim Weil, Sana Klinikum Lübeck, die Problematik heraus. „Der erhöhte systolische Blutdruckwert ist die führende vermeidbare Ursache für vorzeitigen Tod weltweit, vor jeder Infektionskrankheit.“ Daher sei es enorm wichtig, die Bevölkerung über die Bedeutung des Bluthochdrucks zu informieren, Aufklärung tue Not.
Der Blutdruck wird im wesentlichen bestimmt durch die Pumpleistung des Herzens, das sogenannte Herzzeitvolumen, und den peripheren Gefäßwiderstand. Diese unterliegen wiederum zahlreichen Regulationsmechanismen, wobei Blutgefäße, Hormone und das Nervensystem zusammen wirken. „Beim Blutdruck handelt es sich also um ein hochkomplexes System, das bei Weitem noch nicht vollständig verstanden ist“, so Weil. Bei der Definition und Klassifikation von Praxisblutdruck wird zwischen den Kategorien optimal, normal und hochnormal für den systolischen und diastolischen Blutdruck unterschieden. Als optimal gilt, wenn der Blutdruck ≤120/80 mmHg liegt. Nach Kriterien der WHO spricht man von einer arteriellen Hypertonie, wenn der systolische Blutdruck dauerhaft und situationsabhängig ≥140 mmHg ist oder ein diastolischer Blutdruck ≥90 mmHg vorliegt. Vor allem Patienten mit Diabetes mellitus und kardiovaskulären Erkrankungen hätten ein hohes Risiko. „Besonders Hochrisikopatienten profitieren von einer Blutdrucksenkung, schon eine geringe Senkung vermeidet 20 kardiovaskuläre Ereignisse auf 1000“, erläuterte Weil. „Bei Hochrisikopatienten muss man frühzeitig therapieren. Das ist das Entscheidende.“
„Es gibt klare Leitlinien, die uns Ärzten aufzeigen, zu welchen Blutdruckwerten wir kommen sollen und wie wir das machen.“ Zu den Therapiesäulen gehört die Lebensstilmodifikation und die medikamentöse Behandlung mit Blutdrucksenkern. Jedoch würden nur rund 50 Prozent der Patienten kontrolliert behandelt, lägen also im Zielbereich, so Weil. Das bedeutet umgekehrt, dass die Hälfte der Patienten trotz Hypertonus nicht ausreichend behandelt werden: „Die Therapietreue ist nicht gut“, so Weil. „Leider nehmen fast 20 Prozent der Patienten ihre Pillen gar nicht ein.“ Es gebe Studien, die zeigen, dass nach etwa drei Monaten die Bereitschaft nachlässt, die Pillen einzunehmen. Ein weiteres Problem ist die therapieresistente Hypertonie: Bei diesen Patienten lässt sich trotz Gabe von drei oder mehr Medikamenten der Blutdruck nicht in den Zielbereich bringen. Allerdings betrifft dies nur 5 bis 10 Prozent der Hochdruckpatienten.
Weil verwies darauf, dass es aber Therapieoptionen gebe, die Lösungen für einige Patienten bringen könnten. Eine Erweiterung des therapeutischen Spektrums liegt etwa in der renalen Denervierung, mit der ergänzend zur Medikamenteneinnahme ein minimal-invasives Verfahren für Patienten mit medikamentös nicht einstellbarem Bluthochdruck zur Verfügung steht. Dabei werden überaktive Nierennerven durch einen speziellen Katheter mittels Radiofrequenzenergie verödet, um den Bluthochdruck dauerhaft abzusenken. „Erste, aktuelle Studien zeigen, dass das Prinzip der renalen Denervierung biologisch funktioniert und dass der Bluthochdruck signifikant um etwa 10 mmHg gesenkt werden kann. Der Stellenwert dieses Verfahrens wird in derzeit laufenden Studien untersucht. Die Ergebnisse sind Anfang 2020 zu erwarten“, so Weil. Alle bisherigen Untersuchungen sprechen dafür, dass es sich bei der renalen Denervation um ein sehr sicheres Verfahren handelt.

Herzerkrankungen: Moderne Therapie vermeidet Pflegefälle

Laut dem Deutschen Herzbericht 2018 zählen chronische ischämische Herzkrankheit, akuter Myokardinfarkt (Herzinfarkt) und Herzinsuffizienz (Herzschwäche, Herzmuskelschwäche) zu den häufigsten Todesursachen. „Herz-Kreislauferkrankungen bleiben damit eine enorme Herausforderung für das Gesundheitssystem“, sagte Privatdozent Dr. Lenard Conradi, UKE Hamburg. Hier machen sich demografische Veränderungen in der Altersstruktur der Bevölkerung bemerkbar. Der Anteil der Patienten, die 80 Jahre oder älter sind, sei in der Herzchirurgie in Deutschland von 7,4 Prozent in 2004 auf 17,6 Prozent in 2018 gestiegen. „Der steigende Anteil älterer Patienten verlangt nach modernen, schonenden Verfahren“, so Conradi. Minimalinvasive kathetergestützte Techniken gewinnen hier zur Therapie zahlreicher Herzerkrankungen an Bedeutung und bieten eine schonende Alternative für inoperable und Hochrisiko-Patienten. Beispielsweise zeigt die Entwicklung der Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) in Deutschland, dass dieses Therapieverfahren bei Patienten mit Aortenstenose immer häufiger eingesetzt wird und auch zu immer besseren Ergebnissen führt. Hier seien auch Patienten hinzugekommen, die vorher nicht therapiert werden konnten, so Conradi. Auch bei der Mitralklappeninsuffizienz existiert mit der kathetergestützten Mitralklappenreparatur eine schonende Therapieoption: Der Eingriff ist per Katheter am schlagenden Herzen möglich, ohne dass dafür der Brustkorb geöffnet werden oder der Patient an eine Herz-Lungen-Maschine angeschlossen werden muss. Patienten profitieren durch ein geringeres eingriffsbedingtes Risiko sowie eine Verbesserung der Lebensqualität nach dem Eingriff. Moderne Kathetersysteme bieten Herzmedizinern hier differenzierte, minimalinvasive Therapieoptionen, um individuelle Klappenveränderungen gezielt und schonend behandeln zu können. „Die interdisziplinäre Beurteilung, Behandlung und Nachsorge im ‚Heart Team‘ sind dabei unabdingbare Voraussetzung für eine hohe Versorgungsqualität“, so Conradi.

Inkontinenz: Tabu bei Mann und Frau

Zwischen sieben und acht Millionen Frauen und Männer sind in Deutschland von Inkontinenz betroffen. Kontinenzstörungen sind dabei nach wie vor ein Tabuthema: „Aus Schamgefühl sprechen Betroffene ungern darüber, Beschwerden werden verschwiegen und oft findet ein Rückzug aus dem sozialen Umfeld statt“, berichtete Christoph Kümmel vom Helios Klinikum Salzgitter. Bei der Harninkontinenz unterscheidet man zwischen verschiedenen Formen wie Belastungsinkontinenz, Dranginkontinenz und weiteren Blasenfunktionsstörungen. Die Häufigkeit der Harninkontinenz nehme mit dem Alter zu, Frauen seien häufiger betroffen. „Begleiterkrankungen und Inkontinenz können sich dabei gegenseitig verstärken“, so Kümmel. Folgeprobleme der Harninkontinenz im Alter sind Blasenentzündungen, Hautinfektionen, erhöhte Sturzneigung, Depression, sozialer Rückzug und höhere Letalität. Kümmel betonte auch die psychosozialen Folgen: Inkontinenzbeschwerden korrelieren mit erhöhter Angst, Depressivität, Erschöpfung und deutlich verminderter Lebensqualität. Menschen mit Inkontinenz fühlen sich in ihren eigenen Wohnräumen sicherer, der öffentliche Raum stellt für viele einen unsicheren Bereich dar. Das bedeutet eine massive Beeinträchtigung der Lebensführung und führt zu einer verminderten Teilnahme am sozialen Leben und Isolierung. Für die Behandlung der Inkontinenz gibt es keine pauschalen Therapieempfehlungen – die Therapie muss an die Ursache, die Art und das Ausmaß der Beschwerden, aber auch an die jeweilige Lebenssituation angepasst werden. „Ein gezielter Einsatz geeigneter Hilfsmittel ermöglicht es häufig, dass Betroffene wieder ohne Einschränkungen und Unsicherheiten am gesellschaftlichen Leben teilnehmen können“, so Kümmel. Bei leichter Belastungsinkontinenz können beispielsweise therapieunterstützend Pessare oder Vaginaltampons vom Arzt verschrieben werden. Auch gibt es einige operative Verfahren für spezielle Indikationen, wie beispielsweise die sakrale Neuromodulation. Dabei gibt ein implantierbarer Stimulator über eine Elektrode sanfte elektrische Impulse in der Nähe der Sakralnerven ab, um die neuronale Aktivität zwischen Blase (bzw. auch Darm) und Gehirn zu normalisieren.

Adipositas: Interdisziplinäres Herangehen wichtig für Therapieerfolg

Adipositas ist eine komplexe Stoffwechselstörung, die mit einer Vielzahl von Folgeerkrankungen sowie einem erhöhten Mortalitätsrisiko verbunden ist. „Weniger als 50 Prozent der erwachsenen Deutschen haben Normalgewicht, mehr als 50 Prozent haben mindestens Übergewicht“ sagte Professorin Dr. Dr. Astrid Müller von der Medizinischen Hochschule Hannover. „Rund 18 Prozent der Erwachsenen in Deutschland weisen mittlerweile eine Adipositas auf, also einen Body-Mass-Index von mindestens 30.“ Dabei gebe es keine signifikanten Geschlechtsunterschiede. Adipositas korreliere mit einem niedrigen sozioökonomischen Niveau, so Müller. Viele der Patienten mit sehr starkem Übergewicht seien bereits nicht mehr berufstätig, ausgeprägte körperliche Komorbiditäten würden zur Arbeitsunfähigkeit beitragen.
Die Grundbausteine der konservativen Adipositas-Behandlung sind Ernährungsumstellung, Bewegung (körperliche Alltagsaktivität) und Veränderungen in der Lebensführung, d.h. Modifikationen hinsichtlich des Ess-, Trink- und Bewegungsverhaltens. Bei einem sehr starken Übergewicht reichen diese Maßnahmen jedoch meist langfristig nicht aus: Wenn die konservativen Therapien ausgeschöpft sind, ist für Patienten mit Adipositas Grad 3 oder Grad 2 mit schwerwiegenden Komorbiditäten die Indikation für eine Adipositaschirurgie gegeben. Müller, selbst Psychotherapeutin, betonte die Bedeutung eines interdisziplinären Herangehens bei der Therapie, gerade auch im Hinblick auf die psychologischen und psychosozialen Einflussfaktoren. Bei der Adipositas existieren enge Zusammenhänge mit psychischen Erkrankungen – wie zum Beispiel der Binge-Eating-Störung und anderen Essstörungen – und Depression. „Zwischen Depression und Adipositas besteht eine Assoziation hin und zurück“, so Müller. Dabei spielen biologische Veränderungen und subinflammatorische Prozesse wie auch die Beeinträchtigung kognitiver Verarbeitungen eine Rolle. Aus psychologischer Perspektive führt das bestehende Schönheitsideal in unserer Gesellschaft zu einer Stigmatisierung, was wiederum zu Unzufriedenheit und sinkendem Selbstwert bei den Betroffenen führt. Ungesunder Lebensstil und Antriebsminderung führen wiederum zu verminderter körperlicher Aktivität. Adipositas hat nicht nur etwas mit dem Verhalten auf der individuellen Ebene, sondern auch den Verhältnissen zu tun – die Einflüsse der obesogenen, also „dickmachenden“ Umwelt. Müller nannte dazu einige beispielhafte Fragen: Welche Nahrungmittel sind verfügbar? Welche Nahrungsmittel sind günstig? Welche Portionsgrößen gibt es? Wie sind die Zugangsmöglichkeiten zu körperlicher Aktivität?
Dies alles mache deutlich, dass bei der Behandlung interdisziplinär zusammengearbeitet werden müsse, also auch mit einer Psychotherapie parallel zu der Adipositaschirurgie. „So wie es ein ‚Heart Team‘ gibt, sollte es auch ein ‚Obesity-Team‘ geben“, resümierte Müller. Hierbei sollten verschiedene Arbeitsdisziplinen beteiligt werden, also sowohl somatische und psychosomatische Medizin wie auch die klinische Psychologie.
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